Demande de prise en charge prothèse dentaire


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Bénéficiaire des soins :
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  Acte CCAM Quantité Coef Honoraires Remboursement RO(1)
Prothèse dentaire Fixe Groupe incisivo canin
+ 1ère & 2ème prémolaire :
50
Prothèse dentaire Fixe
Molaires supérieures et inférieures :
50
Prothèse dentaire amovible de 1 à 3 dents (coefficient total) :
Prothèse dentaire amoviblede 4 dents et + (coëfficient total) :
Plaque base métal : 60
Faux moignon simple (inlay simple) SPR 57 : 57
Faux moignon à clavette (inlay à clavette) SPR 67 : 67
Inlays et Onlays (cotés en SC) :
Prothèse sur implant :
Provisoires (Groupe incisivo canin + 1ère et 2ème prémolaire) :    
Inter de bridge (Groupe incisivo canin + 1ère et 2ème prémolaire) :  
Actes non pris en charge par le RO (couronnes, pilliers de bridges) :
Autre prothèse :

Les actes hors nomenclatures ne sont pas remboursables.

(1) Le remboursement RO est à compléter en cas de prise en charge à 100 % par le RO ou si le taux de remboursement
est différent du régime général. (régimes spéciaux).
(2) Exemple pour saisir la date de naissance : 05071965


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